Assidûment pharmacien

Où en êtes-vous dans votre conviction à traiter vos patients atteints de la COVID-19 ?

Beaucoup d’eau est passée sous les ponts depuis les balbutiements des thérapies pour la COVID. Sur le site de l’INESSS, pas moins de 26 traitements spécifiques pour cette maladie sont évalués et discutés ! Il faut avouer que certains ont toujours été plutôt farfelus (saluons d’ailleurs l’ivermectine), mais on ne peut que s’enorgueillir de la performance des divers groupes de recherche mondiaux. À la fin de cette troisième année pandémique, nous conservons à notre arsenal thérapeutique près de 10 molécules visant à diminuer les hospitalisations, les complications et la mortalité reliées à la COVID.

Nous avons d’ailleurs appris à négocier avec une particularité importante de cette maladie : sa grande propension à muter. Les variants se sont enchaînés au fil des mois, nous prenant à l’occasion par surprise quant à la sélection des thérapies appropriées pour nos patients. Nous avons dû composer avec la venue d’Omicron, ses sous-variants et sous-lignées, modifiant à de nombreuses reprises notre usage des médicaments contre la COVID. Tout un casse-tête de gestion d’inventaire !

C’est probablement une des raisons qui a mené à la grande implication des pharmaciens d’établissement dans la sélection des traitements pour la COVID. Outre la connaissance des médicaments eux-mêmes, nous sommes au fait de l’état des stocks et des enjeux de disponibilité des diverses thérapies. Nous avons donc offert notre aide, et nos collègues médecins l’ont saisie. Aujourd’hui, la demande de consultation pour évaluation en lien avec la COVID est une des plus populaires dans mon centre. Et j’ai la certitude que notre contribution à cet effet est appréciée.

Pourtant, ces derniers temps, j’éprouve une certaine ambivalence à offrir des traitements pour la COVID. Soyons honnête : depuis Omicron et la vaccination, le portrait clinique des patients hospitalisés atteints de la COVID a bien changé. Tous les professionnels ayant jadis travaillé en zone chaude pourront vous l’affirmer. Les patients sont moins malades, ceux ayant besoin d’oxygène plus rares.

L’INESSS nous offre un algorithme de prise en charge pour les patients ambulatoires atteints de la COVID (OMS 1-2-3). Il est d’ailleurs important de noter que le but premier du traitement de ces patients est de prévenir les hospitalisations. Ce fut d’ailleurs une des grandes discussions cliniques de la dernière année : on analyse désormais différemment un patient hospitalisé en raison de la COVID et un patient hospitalisé pour une autre condition. Par contre, l’échelle ordinale de progression clinique de l’OMS ne les départagent pas ainsi. Ainsi, une très large proportion de nos patients hospitalisés se catégorisent comme des « OMS 4 », un groupe à la clinique et au pronostic très hétérogènes.

_{Reproduction de l’INESSS
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/COVID-19/COVID_19_Outil_Paxlovid_VF.pdf}

Par analogie, nous avons tendance à évaluer de la même manière que les patients ambulatoires les patients « OMS 4 » qui ne sont pas hospitalisés en raison de la COVID. Après tout, même si on ne peut prévenir l’hospitalisation (rappelons-nous, ils y sont déjà !), peut-être pouvons nous contribuer à prévenir la prolongation de celle-ci. Pour les « OMS 4 » qui sont hospitalisés pour la COVID, il y a par contre peu d’évidence pour supporter nos décisions cliniques. Et dans le doute, la majorité voudront offrir un traitement.

Coût des thérapies

Pendant les premiers temps de la pandémie, la Santé Publique offrait à coût nul les nouvelles thérapies pour la COVID aux établissements de santé. De la perspective du clinicien, cela rend encore plus difficile la relativisation de l’aspect pharmacoéconomique de traiter un patient donné.

Prenons l’exemple d’un patient ambulatoire correspondant au patient moyen de l’étude EPIC-HR (Paxlovid).

Si on considère les éléments suivants :

• Pour chaque 19 patients traités, on sauve 1 hospitalisation ou un décès (en très large partie, 1 hospitalisation)
• Le coût actuel affiché dans les établissements pour 5 jours de traitement avec Paxlovid est d’environ 25 $ (frais de grossiste). Le coût réel du traitement est inconnu, mais on entend des valeurs entre 500 et 700 $. Supposons alors 600 $.
• Le coût moyen d’une journée d’hospitalisation sur une unité régulière est d’environ 1250 $. Une journée aux soins intensifs coûte en moyenne 3750 $.
• Selon l’ICIS, la durée moyenne de séjour pour une hospitalisation en raison de la COVID est de 13 jours, et 1 patient sur 5 nécessite un séjour aux soins intensifs (données de 2020/01 à 2022/04).

En traitant 19 patients (11 400 $), on sauverait une hospitalisation d’en moyenne 16 250 $. Évidemment, ce n’est qu’une grossière analyse de coûts, ne tenant pas compte d’une panoplie d’autres facteurs pertinents dans l’équation (ex : le taux d’occupation des hôpitaux, le coût des journées aux soins intensifs, etc). Mais ça donne tout de même une piste intéressante de réflexion.

Invalidité externe

Et si nos patients hospitalisés « OMS 4 » étaient moins enclins à obtenir des bénéfices de leur traitement pour la COVID que le patient moyen décrit ci-haut ? Bien entendu, je ne parle pas des patients avec une immunosuppression sévère ou non vaccinés, mais de notre patient « OMS 4 » usuel : une personne âgée avec primovaccination complète, dernière dose dans les 5 derniers mois, avec 1-3 facteurs de risque de complications reliées à la COVID et symptômes non spécifiques reliés à la COVID.

Est-ce adéquat d’extrapoler les données des diverses études chez cette sous-population ? Déjà qu’il faut se rappeler qu’un proportion significative des données disponibles sont extraites d’une population non vaccinée infectée avec les variants précédant Omicron. Rappelons-nous aussi de la virulence associée au variant Delta et de son taux impressionnant de complications. Rappelons-nous aussi qu’ils sont déjà hospitalisés.

Quel est le bénéfice réel de nos traitements chez nos patients hospitalisés les moins malades ?

…Y a-t-il encore un bénéfice ? Ou plutôt un coût sociétal invisible que nous paierons aveuglement sur les prochaines décennies ? Allons-nous vivre une saga post-pandémie similaire à celle vécue avec le Tamiflu après la période du H1N1 ?

Et puis vous, où en êtes-vous ?